В руководстве DSM-5* тревога (anxiety) определяется как «ожидание будущей угрозы», в отличие от страха – эмоционального ответа на существующую или неминуемую угрозу. Еще один термин – «беспокойство» (worry) – дает дополнительный оттенок, связанный с когнитивными аспектами напряженного ожидания. Вообще тревога – нормальная эмоция, имеющая адаптивный смысл. Однако в ХХ веке тревога стала также важным понятием в классификациях психических расстройств. Граница между нормальной адаптивной тревогой и патологическим состоянием, требующим лечения, – предмет клинической оценки и изучения.

Между тем, не стоит считать, что тревога как болезненное состояние – недавнее изобретение. В «Корпусе» Гиппократа (ок. 460 – ок. 377 г. до н.э.) описывается случай некоего Никанора: «болезнь его состояла в том, что, отправляясь на пирушку, он боялся девушки-флейтистки. Заслышав, как на пиру начинала играть флейта, он чувствовал ужас. Он говорил, что едва мог сносить это ночью, тогда как днем ничего подобного не испытывал. Это продолжалось у него долгое время». Чуть позже Эпикур (370-270 гг. до н.э.) учил, что цель счастливой жизни – освободить душу от беспокойства, от мрачных воспоминаний о прошлом и страхов по поводу будущего, ибо единственная реальность – это настоящее. Римские стоики во многом предвосхитили современные взгляды на тревожное расстройство. Цицерон (106–43 гг. до н.э.) в «Тускуланских беседах» относит «скорбь» (molestia), «беспокойство» (sollicitudo) и «тревогу» (angor) к болезням (aegritudo), проводя аналогию между душевными расстройствами и заболеваниями тела. Тот же автор отличает тревожность как черту характера или склонность (anxietas) и состояние тревоги (angor). Надо отметить, что «Тускуланские беседы», созданные Цицероном после смерти во время родов его любимой дочери Туллии, – это его обращение к стоицизму, философскому учению, которое стало одной из основ современной когнитивной психотерапии. Еще один римский стоик – Сенека (4 г. до н.э. – 65 г. н.э.) – учил, как избавиться от тревоги, в трактате «О душевном покое». Он считал, что главная причина, не позволяющая людям беззаботно радоваться жизни, – это страх смерти: «Боящийся смерти никогда не будет поступать, как подобает живому человеку».

Между античностью и новым временем зияет провал, в течение которого понятие о тревоге как о болезненном состоянии исчезает из медицинских текстов. Конечно, пациенты по-прежнему страдали тревожными расстройствами, но им ставили другие диагнозы. Роберт Бёртон (1577-1640) в знаменитом трактате «Анатомия меланхолии» в полной мере касается темы тревоги. Меланхолия в тогдашнем понимании не ограничивалась тем, что мы сейчас называем депрессией, но охватывала более широкий комплекс душевных состояний, включая и тревожные. Главным отличительным свойством «меланхолии» было спокойное состояние пациента, тогда как возбужденный больной получал диагноз «мании». Бёртон пишет: «Страх – двоюродный брат печали(…), постоянный спутник, помощник и главная действующая сила, приводящая к этой беде…» Бёртон допускал, что страх и печаль могут иметь место и сами по себе. В XVIII веке медицинские авторы описывали случаи панической атаки, но и они считали это не отдельным заболеванием, а симптомом меланхолии. В первой французской (хотя и написанной на латыни) классификации болезней Буасье де Соважа (1706-1767) тревожному расстройству соответствует «панофобия», определяемая как панический ужас, испытываемый ночью без очевидной причины. На первый взгляд это то же самое, что мы называем ночными страхами, однако это не совсем так, поскольку у панофобии де Соважа есть разные формы, которые как раз и напоминают современные тревожные расстройства: при «истерической понофобии» пациенты испытывают внезапный страх с приступами сердцебиения и бледности, что может быть спровоцировано даже безобидными звуком или картиной. Иногда таких больных охватывает печаль или беспокойство. При так называемой “panophobia phrontis” (от греческого φροντις — забота, беспокойство), пациенты демонстрируют симптоматику, напоминающую генерализованное тревожное расстройство: они всегда беспокойны и поэтому избегают общества других людей, жалуются на боли и телесное напряжение.

В конце XIX и начале ХХ веков тревога была уже постоянным компонентом разнообразных диагностических категорий – от неврастении до неврозов. Родоначальник понятия «неврастения» – американец Джордж Миллер Бирд (1839-1883) – включил в него целый букет состояний: от общей утомляемости, невралгии, истерии, ипохондрии до тревоги и хронической депрессии. Неврастению ждала долгая судьба: она дожила до нашего времени и даже включена в МКБ-10 (F48.0). Автор «психологической концепции неврозов» Пьер Жане (1859-1947) утверждал, что тревожная симптоматика может быть вызвана «подсознательными» навязчивыми идеями. По его теории, существует два основных типа неврозов – психастения и истерия. Зигмунд Фрейд (1856-1939) отделил «тревожный невроз» от неврастении. Он пустил в обиход множество терминов, которые до сих пор используются для описания тревожных расстройств, хотя уже и без психоаналитических коннотаций.

Эмиль Крепелин (1856-1926) уделял большое внимание тревоге как симптому, связанному с другими диагнозами, меньше занимаясь тревожным расстройством как отдельной нозологической единицей. В 8-м издании своего учебника он описывает тревогу (Angst) как самый распространенный из негативных аффектов, сочетающий внутреннее напряжение с ангедонией. Фобии Крепелин выделяет в особую нозологическую категорию, включая те, что развиваются в социальных ситуациях. Впрочем, в 8-м издании фобии описаны в одной главе с обсессивно-компульсивными мыслями и страхами. Важным вкладом Крепелина стало описание выраженной тревоги при маниакально-депрессивном расстройстве. Это предвосхитило такое понятие как «тревожный дистресс» (anxious distress), определяющее одну из разновидностей биполярного расстройства в DSM-5. Крепелин считал, что настроение у маниакально-депрессивных больных может быть тревожным, с мучительным внутренним напряжением, которое доходит до молчаливого и беспомощного отчаяния, либо проявляться как тревожное беспокойство с разнообразными двигательными манифестациями, возбуждением, приступами агрессии по отношению к самому себе. В DSM-5 один из критериев «тревожного дистресса» — ощущение пациента, что он может потерять контроль над собой, при этом особо отмечается, что высокий уровень тревожности связан с повышенным суицидальным риском.

В DSM-I (1952) тревога понимается почти как синоним «психоневротических расстройств». Руководство утверждает, что главная характеристика психоневротических расстройств – тревога, которая может прямо ощущаться и выражаться больным или может бессознательно контролироваться посредством различных механизмов психологической защиты (таких как депрессия, конверсия, вытеснение и т.п.). Тревога при психоневротическом расстройстве – сигнал опасности, посылаемый в сознание и происходящий от угрозы, скрытой в бессознательной части личности (например, от подавленных сильных эмоций, включая такие агрессивные импульсы, как враждебность и отвращение). Т.о., подавленный импульс порождает тревогу, которая может проявляться в виде разнообразных симптомов. В зависимости от манифестации, диагноз может звучать как «тревожная реакция» (когда тревога диффузна и не привязана к ситуационным объектам), «диссоциативная реакция», «конверсивная реакция» (когда импульс, вызывающий тревогу, «конвертируется» в функциональные симптомы, связанные с органами или частями тела), «фобическая реакция» (когда тревога отделяется от конкретной идеи, объекта, ситуации в реальной жизни и переходит на символическую идею или ситуацию в виде невротического страха), «обсессивно-компульсивная реакция» (тревога связана с персистированием нежелательных мыслей и повторяющимися импульсами к каким-либо действиям) и «депрессивная реакция» (тревога частично ослабляется и компенсируется депрессией и самоуничижением).

В DSM-II (1968) вся тревожная симптоматология была уложена в более широкую категорию «неврозов». Утверждалось, что тревога – основная черта неврозов. Тревога может переживаться и выражаться прямо, а может бессознательно и автоматически контролироваться посредством конверсии, вытеснения и других психологических механизмов. В целом, эти механизмы порождают симптомы, вызывающие у пациента субъективный дискомфорт, от которого он хочет освободиться. Категория неврозов включала: «тревожный невроз», который характеризуется тревожной сверх-озабоченностью, доходящей до степени паники и часто связанной с соматическими симптомами; «истерические неврозы», при которых симптомы символизируют скрытые конфликты (включая два типа: конверсионный и диссоциативный); «фобические неврозы», при которых страх переносится на объект фобии с какого-то другого объекта, неосознаваемого пациентом; «обсессивно-компульсивный невроз»; «депрессивный невроз» и «неврастенический невроз», для которого характерны жалобы на хроническую слабость, утомляемость и иногда истощение.

В DSM-III (1980) уже была глава о тревожных расстройствах, которая включала фобические расстройства (в т.ч. агорафобию с паническими атаками и без них, социальную фобию и простую фобию); тревожные состояния (в т.ч. паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство); посттравматическое стрессовое расстройство. Кроме того, в руководстве были описаны тревожные расстройства детского и подросткового возраста, в т.ч. тревожное расстройство, вызванное разлукой, расстройство общения с незнакомыми лицами и гипертревожное расстройство. Таким образом, бывший «тревожный невроз» распался на паническое и генерализованное тревожное расстройства, и неспроста: клинические исследования показали, что трициклический антидепрессант имипрамин эффективен при рекуррентных панических атаках, но не при фобических тревожных состояниях. Самым же важным достижением DSM-III в отношении классификации тревожных расстройств была отмена иерархии, которая не позволяла ставить диагноз панического или другого тревожного расстройства, если одновременно имела место депрессия.

В МКБ-10 есть рубрика «смешанное тревожное и депрессивное расстройство», которую следует использовать, когда «присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз». В DSM-IV этот диагноз был включен в Приложение В («Критерии и категории для дальнейших исследований»), а не в основной текст, поскольку имелась информация о высокой частоте ложных диагнозов. Еще одним новшеством DSM-IV было острое стрессовое расстройство.

Базируясь на нейробиологических, генетических и психологических характеристиках тревожных расстройств, DSM-5 перегруппировало их по трем «спектрам»: тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства и расстройства, связанные с травмой и стрессом. Впервые на классификацию психических заболеваний оказали влияние знания о нейронных сетях, связанных с возникновением той или иной патологии. Кроме того, в общие главы были объединены заболевания, которые могут быть связаны как звенья одной цепи развития, будь то расстройства детского или взрослого возраста. Поэтому обсессивно-компульсивные расстройства отделены от тревожных расстройств, но объединены с другими нозологическими единицами, для которых характерны повторяющиеся мысли или виды поведения (например, дисморфофобия, патологическое накопительство, трихотилломания, навязчивое расчесывание). Сходным образом состояния, связанные с травмой или стрессом, кроме посттравматического стрессового расстройства и острого стрессового расстройства, включают реактивное расстройство привязанностей и расстройство привязанностей по расторможенному типу. Наконец, селективный мутизм и тревожное расстройство, вызванное разлукой, которые ранее были включены в расстройства младенческого, детского и подросткового возраста, теперь объединены с другими тревожными расстройствами.

Концепция тревоги как симптома психического заболевания прошла долгий путь развития в истории человечества. Многое из того, что актуально сегодня, уходит корнями в прошлое – далекое и не очень. По-видимому, без знаний о нем наше понимание этого сложного феномена было бы неполным…

Источник: Crocq MA: A history of anxiety: from Hippocrates to DSM. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep;17(3):319-25.

Ксенонотерапия- один из самых современных, наиболее безопасных и эффективных методов борьбы с тревожно-депрессивными расстройствами. Применение ксенона приводит к значительному уменьшению и ли полной редукции тревожной симптоматики. После проведения ингаляции исчезает ограничительное поведение, тревога ожидания приступов паники , навязчивых действий и поведения.